Radiografia da fare in presenza di carie o malattia parodontale

Radiografia da fare in presenza di carie o malattia parodontale

Quel è la radiografia migliore da fare in presenza di carie? E in presenza di malattia parodontale?

Il Ministero della Salute ha pubblicato nel 2016 delle linee guida specifiche per una corretta gestione del rischio radiologico su pazienti pediatrici quando ci si trova di fronte a una malattia cariosa o paradontale.

In questo articolo vogliamo trattare le raccomandazioni del ministero.

Come già spiegato qui queste raccomandazioni sono seguite da un indicatore della “forza” della raccomandazione stessa.

Questo indicatore permette di capire quanto sia solida la base scientifica sulla quale la raccomandazione stessa si fonda.

Raccomandazione 1: Radiografia bite-wing per carie

La prima Raccomandazione del ministero della Salute, con forza di tipo A, recita:

L’esame radiografico di elezione in tutti i soggetti nei quali esista un sospetto di carie in elementi dentali decidui, è la radiografia “bite-wing”. Si può far seguire alla prima radiografia una seconda radiografia intraorale periapicale qualora il quadro risulti positivo in un soggetto ad alto rischio di carie. Non sono giustificati altri esami radiografici.

Non c’è quindi spazio a interpretazioni.

In presenza di carie la prima radiografia da seguire è la radiografia bite-wing.
Se lo si dovesse considerare necessario si raccomanda una radiografia periapicale successiva, che deve effettuarsi con appositi centratori!

Alcuni studi più recenti hanno messo in evidenza che l’esame CBCT è in grado di evidenziare patologie periapicali di origine endodontica con una precisione superiore rispetto alle normali radiografie endorali.

Tuttavia, tale esame è da riservare alle situazioni considerate sospette e poco evidenti all’esame radiografico tradizionale.

La CBCT non deve essere considerato esame di prima scelta.

Raccomandazione 2: Seconda radiografia intraorale

La seconda raccomandazione constata come la letteratura apra a diversi procedimenti diagnostici per un esame di secondo livello.

Infatti non sempre è possibile evidenziare con certezza l’elemento dentale che, nel caso per esempio di un ascesso alveolare, causa la patologia settica.

In tutti i soggetti, quando esiste il sospetto di carie su elementi dentali permanenti, l’esame radiografico di elezione è la radiografia “bite-wing”.
Essa ha sufficiente estensione per valutare la corona dei denti permanenti. Una seconda radiografia intraorale periapicale deve essere effettuata se esiste il sospetto di un coinvolgimento pulpare o periapicale da parte del processo settico.

Quindi l’esame di I livello deve sempre essere una radiografia bite-wing.

Per un’indagine più approfondita, i procedimenti diagnostici eseguibili sono diversi, passando dalle semplici radiografie endorali alle più complesse indagini 3D con Cone-Beam (CBCT).

Raccomandazione 3: Radiografia in presenza di tumefazione dei tessuti

La presenza di una tumefazione a carico dei tessuti periapicali di elementi dentali decidui o permanenti giustifica l’esecuzione di un radiogramma di tipo endorale, preferibilmente con centratore. L’esecuzione di esami come la CBCT non è indicato in questa fase diagnostica.

La presenza di una fistola visibile nella mucosa vestibolare in prossimità degli apici di elementi dentali sia decidui sia permanenti deve sempre far sospettare una lesione settica della polpa dentale che abbia coinvolto anche i tessuti periapicali.

Le indagini diagnostiche con radiografie endorali con centratore sono la scelta di elezione; può essere indicato inserire nel tragitto fistoloso un cono di guttaperca per apprezzare con più precisione l’elemento dentale a cui è legata la patologia.

Raccomandazione 4: Radiografia in presenza di fistola

La quarta raccomandazione, anch’essa con forza A, individua il protocollo da seguire in presenza di fistola. Rimarca l’attenzione da porre quando si assiste ad una patologia parodontale in età pre-puberale

In presenza di fistola, la diagnosi richiede una radiografia endorale con l’inserimento di un cono di guttaperca nel tragitto fistoloso.

Raccomandazione 5: Radiogramma in presenza di un processo settico

La raccomandazione 5 è classificata con forza B.
Forza B sta ad indicare che si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.

Ad ogni modo la raccomandazione recita:

L’esecuzione di un radiogramma a carico di un elemento dentale permanente affetto da un processo settico, a estrinsecazione paramarginale, appare indicata soprattutto nei pazienti in cui si sia accertato un rischio elevato per patologia parodontale.

In particolare si raccomanda una radiografia pre-operatoria (con centratore) prima di eseguire incappucciamenti diretti pulpari, di apexogenesi o apecificazioni, sino al trattamento endodontico completo.

Il ministero sottolinea anche di fare attenzione al fatto che i rilevatori elettronici apicali non sono attendibili qualora fossero necessarie manovre di sagomatura e detersione dell’endodonto in elementi dentali con apice non formato.

Pertanto un’ulteriore radiografia intraoperatoria potrebbe essere necessaria.

Infine è indicato eseguire una radiografia endorale finale per stabilire un punto di partenza attendibile per le successive valutazioni longitudinali del processo reattivo periapicale.

Raccomandazione 6: Radiografia per terapie endodontiche

L’esecuzione di radiogrammi endorali con appositi centratori è indicata per eseguire correttamente una terapia endodontica parziale o totale, un intervento di rigenerazione pulpare o una sagomatura che precede l’otturazione canalare.

La sesta raccomandazione è classificata con forza A.

Viene anche raccomandato un esame con radiografia di follow-up nel caso in cui il paziente in età evolutiva abbia già avuto carie e sia stato successivamente sottoposto ad uno dei seguenti trattamenti:

a) terapia conservativa su dente deciduo;

b) terapia endodontica su dente deciduo;

c) terapia conservativa (incappucciamento pulpare) su dente permanente con apice in formazione;

d) terapia conservativa (incappucciamento pulpare) su dente permanente con apice formato;

e) terapia endodontica su dente permanente con apice in formazione;

f) terapia endodontica su dente permanente con apice formato;

g) terapia per lussazioni intrusive o estrusive;

h) avulsione (valutazione percorso eruttivo di altri elementi dentali).

Raccomandazione 7: Radiogrammi di follow-up in caso di terapia conservativa della polpa dentale

La raccomandazione 7, con forza A, introduce il protocollo da seguire per radiografie di follow-up nel caso di terapie conservative della polpa dentale.

E’ indicato eseguire radiogrammi endorali per valutazioni nel tempo dello stato di salute pulpare o periapicale di denti permanenti che sono andati incontro a terapia conservativa della polpa dentale. I radiogrammi vanno eseguiti a tre mesi dall’evento patologico, a sei mesi, a un anno e, a seguire, annualmente, per i successivi tre anni.

In realtà, giustifica anche radiografie di follow-up su elementi dentali decidui che abbiano subito delle terapie.

Mette in evidenza come non siano presenti in letteratura studi che indichino tempistiche cui attenersi in modo categorico per seguire l’evoluzione del paziente.

Esistono però studi longitudinali che controllano i pazienti con frequenza che va dai sei ai dodici mesi per le fasi iniziali della terapia. Successivamente il controllo viene eseguito una volta l’anno per un periodo che va dai tre ai cinque anni.

Sembra quindi opportuno affidarsi a queste tempistiche in assenza di dati di conferma.

Raccomandazione 8: Radiogrammi di follow-up in caso di terapia endodontica

Con la raccomandazione 8, con forza A, si indicano le tempistiche da tenere in considerazione per valutare radiograficamente l’aspetto della camera pulpare, del canale e dell’apice radicolare quando sottoposti a terapia endodontica.

E’ indicato eseguire radiogrammi endorali per valutare nel tempo lo stato di salute periapicale di denti permanenti – siano essi con apice formato o non formato – sottoposti a terapia endodontica temporanea (apecificazione), rigenerazione pulpare o terapia endodontica definitiva. E’ consigliata l’esecuzione di radiogrammi a tre mesi, sei mesi e, a seguire, annualmente, per i successivi tre anni, a seconda della situazione clinica.

La letteratura suggerisce anche un periodo di osservazione che oscilla tra i sei mesi e i tre anni per trattamenti di apexogenesi o apecificazione.

Queste 8 raccomandazioni forniscono un protocollo abbastanza dettagliato per conoscere quele radiografia fare in presenza di carie o malattia parodontale.

Non perdetevi gli altri protocolli in caso di trasposizione dentale o inclusione dentaria.

Abbiamo trattato anche le raccomandazioni in ortognatodonzia e gnatologia.

Continuate a seguirci e fateci sapere tra i commenti se c’è qualche altro argomento vi piacerebbe che trattassimo!

Referenze:

http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2690

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