Linee guida per diagnosi radiologiche su pazienti pediatrici (parte 1)

Linee guida per diagnosi radiologiche su pazienti pediatrici (parte 1)

Quali linee guida per diagnosi radiologiche bisognerebbe applicare quando vengono trattati pazienti pediatrici? E’ veramente necessario definire dei processi standardizzati?

Vogliamo proporvi il primo di una serie di articoli per discutere questo tema ed affrontare nel dettaglio quali linee guida il Ministero della Salute ha introdotto per trattare pazienti in fase evolutiva. Da tenere in considerazione che è previsto un aggiornamento di queste linea guida ogni 4 anni, a meno che la base dell’evidenza non cambi così precocemente da rendere obsoleti le raccomandazioni o il loro upgrading.

E’ necessario introdurre delle linee guida?

E’ evidente come negli ultimi anni la diagnostica radiologica ha avuto un netto miglioramento, divenendo ormai uno strumento diffuso in ambito odontostomatologico. Però i protocolli di acquisizione non sono tutt’ora veramente standardizzati, lasciando spazio di decisione all’operatore.

Attualmente la normativa vigente è costituita dal D. Lgs. 187/00, decreto per la protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche.  Questo decreto riprende le linee guida della Comunità Europea in materia di radioprotezione, ma non definisce dei livelli diagnostici di riferimento (LDR) nell’ambito delle procedure radiologiche dentali, livelli che invece esistono in altri Paesi.

In aggiunta, numerosi studi pubblicati hanno dimostrato come spesso si utilizzino protocolli di acquisizione con dosaggio eccessivo rispetto alle esigenze di un paziente pediatrico. Per esempio, uno studio anglosassone del 2013 ha evidenziato, per gli esami endorali, un superamento del livello diagnostico di riferimento nazionale nel 35% delle modalità operative utilizzate per pazienti adulti e di ben il 61% di quelle impiegate per pazienti pediatrici.

Un altro lavoro finlandese del 2015 presenta un’indagine effettuata su 241 ortopantomografi e 118 unità cefalometriche utilizzate su pazienti pediatrici: le immagini panoramiche sono risultate di larghezza superiore al necessario nel 70% dei casi e di altezza superiore nel 96%.

Anche le cefalometrie sono risultate di dimensioni superiori al necessario in più del 50% dei casi e la protezione alla tiroide è stata utilizzata solamente nel 71% dei casi.

Per questo, nel 2017, il Ministero della Salute ha deciso di redigere un documento di linee guida con l’intento di fornire indicazioni chiare ed univoche sui percorsi diagnostici radiologici per la presa in carico di problematiche odontoiatriche, negli individui in età evolutiva.

Queste linee guida hanno lo scopo di aiutare il sanitario nella scelta delle metodiche diagnostiche disponibili, garantendo il rispetto dei principi di giustificazione e ottimizzazione.

Le raccomandazioni fornite si basano, alcune volte, su dati scientifici sicuri e ripetuti, altre volte su dati di minor qualità scientifica. Pertanto, la forza dei dati viene divisa in sei “livelli di prove o evidenze”, dalla I alla VI, dove il livello I raggruppa le prove più sicure, il livello VI invece sono delle prove basate sull’opinione di esperti.

A sua volta anche le raccomandazioni sono classificate in cinque livelli, dalla A al livello E, come qui riportato:

AL’esecuzione di quella particolare procedura è fortemente raccomandata. Indica una raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità̀, anche se non necessariamente di tipo I o II
BSi nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata
CEsiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento
DL’esecuzione della procedura non è raccomandata
ESi sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura

Iniziamo finalmente a vedere nel dettaglio il documento del Ministero della Salute.

Raccomandazioni per una corretta gestione del rischio radiologico per i pazienti pediatrici.

Le raccomandazioni che qui elencheremo si basano su una campagna di sensibilizzazione e di educazione “Image Gently”, promossa da associazioni scientifiche di area pediatrica e radiologica statunitensi.

Viene preso come riferimento anche il documento “Radiation Protection 162” del 2012, che definisce nuovi criteri di accettabilità per i parametri tecnici e funzionali di tutti gli apparecchi radiologici, compresi quelli dell’area odontoiatrica.
Nel caso di apparecchiature endorali, il “Radiation Protection 162 considera non accettabili l’utilizzo di pellicole analogiche con classe inferiore a E, per le quali non sussista una specifica giustificazione. Considera non accettabile l’impiego di una collimazione non rettangolare, per la quale non sussista una specifica giustificazione, così come una collimazione rettangolare che risulti in un campo maggiore di 40 x 50 mm.

Sulla base di queste premesse, ecco le raccomandazioni del Ministero della Salute rivolte a definire le caratteristiche che devono avere i protocolli e i parametri di acquisizione relativi agli esami radiodiagnostici in odontoiatria in età evolutiva.

Raccomandazione 1 (Forza raccomandazione A)

Gli ortopantomografi utilizzati frequentemente su pazienti pediatrici devono prevedere dei protocolli con campi di acquisizione e intensità del fascio radiante ridotti.

Raccomandazione 2 (Forza raccomandazione A)

Le unità cefalometriche utilizzate frequentemente su pazienti pediatrici devono prevedere la possibilità di collimare il fascio sulla regione di interesse.

Raccomandazione 3 (Forza raccomandazione A)

Le unità Cone Beam CT utilizzate frequentemente su pazienti pediatrici devono prevedere la possibilità di utilizzare campi di vista -fields of view (FOV)- di dimensioni non superiori all’area di interesse diagnostico e di definire parametri di esposizione ridotti rispetto alle impostazioni previste per i pazienti adulti.

Raccomandazione 4 (Forza raccomandazione A)

Il collare piombato contribuisce a ridurre significativamente la dose alla tiroide per tutti gli esami radiodiagnostici in odontoiatria, in età evolutiva. Nell’ambito della CBCT è particolarmente raccomandato per i campi estesi tranne che nei casi in cui, all’atto del posizionamento del paziente nell’apparecchio, il medico radiologo oppure lo specialista rilevino rischi di artefatti o possibili sovrapposizioni alle strutture anatomiche di interesse.

Per quanto riguarda la cefalometria, l’uso è raccomandato nel caso non vi sia necessità di visualizzare strutture ossee al di sotto della seconda vertebra cervicale.

Nel post successivo presenteremo le raccomandazioni sull’utilizzo della diagnostica per pazienti pediatrici:

  • In presenza di malattia cariosa e malattia parodontale
  • In ortognatodonzia e gnatologia
  • In presenza di patologie malformative cranio-maxillo-facciali
  • In caso di anomalie dentarie
  • In presenza di traumi dentali

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Referenze

http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=2690

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